Een panel van experts van het Institute of Medicine en de National Research Council maakte in 2013 de balans op van de Amerikaanse gezondheidszorg in vergelijking met zestien andere rijke landen.1 Ze stelden vast dat de Amerikanen de op een na hoogste sterftecijfers hadden voor niet-besmettelijke ziektes zoals suikerziekte, hartkwalen en geweld, en de op drie na hoogste voor besmettelijke ziekten. Wat kindersterfte en overlijden tijdens de zwangerschap betreft doet geen land het slechter dan Amerika. Dit laatste aantal stijgt in de VS zelfs en de mortaliteit onder zwangeren is er volgens een artikel in Time hoger dan in Iran, Libië en Turkije.2
De kansen om vroegtijdig te overlijden zijn in de VS hoger dan in elk van de zestien andere onderzochte landen. Een 15-jarig Amerikaans meisje heeft een kans van 1 op 25 om te sterven voor ze vijftig wordt, tweemaal het risico in vergelijking met de andere landen. Amerikaans dagelijks leven is tamelijk ongezond. Tieners en jongvolwassenen zijn kwetsbaarder voor obesitas, chronische ziekten, geslachtsziekten, geestesziekten en verwondingen, dan leeftijdsgenoten in de andere landen. Amerikanen tussen de vijftig en zestig hebben vaker dan elders hartkwalen, beroertes, diabetes, hoge bloeddruk en obesitas.
Dat is niet alleen maar het gevolg van beperkte toegang tot het systeem, maar ook omdat geweld en ongelukken vaker voorkomen. Ook de obesitas en de daarmee samenhangende diabetes zijn niet terug te voeren op het health care-systeem. Het heeft alles te maken met klasse: het verschil met andere landen is het grootste voor lage-inkomensgroepen. Arme mensen leven ongezonder. Arme Amerikanen leven uitzonderlijk ongezond. Zelfs met dat als gegeven is het aantoonbaar dat mensen met een ziektekostenverzekering betere kansen hebben op een langer leven. Het verbetert de diagnose en behandeling van hoge bloeddruk, het beperkt mortaliteit van borstkanker en trauma.
In de Amerikaanse gezondheidszorg gaat zo’n 17 procent om van de nationale economie (in 1995 was dat nog 13 procent). Dat is aanzienlijk meer dan in andere westerse landen, terwijl de zorg niet beter of slechter is dan in die landen. Wel is de Verenigde Staten het enige westerse land waar geen brede ziektekostenverzekering bestaat die alle burgers dekt. Het Amerikaanse systeem is complex. De meeste mensen die werken voor een bedrijf van enige omvang krijgen een ziektekostenverzekering als secundaire arbeidsvoorwaarde. Omdat de premies voor de werkgevers aftrekbaar zijn en ze niet hoeven te worden opgeteld bij het inkomen van de werknemer, ontlopen werknemers zo belastingen. Het is een gewaardeerde secundaire arbeidsvoorwaarde geworden.
In de praktijk betekent het dat de helft van de kosten door de overheid wordt gedragen. Bovendien is de consument niet geïnteresseerd in de kosten. Hij merkt er niets van, hoewel veel verzekeringen nogal hoge eigen risico’s kennen. Ook onzichtbaar voor individuele Amerikanen zijn de miljarden die de ziekenhuizen kwijt zijn aan onverzekerde Amerikanen: in een noodgeval zijn ze verplicht te behandelen. Het leidt tot enorme druk op de emergency rooms en pogingen om ziekenauto’s met onverzekerden buiten de deur te houden.
Dat geen enkel westers land een vergelijkbaar systeem kent, heeft een goede reden. Het resultaat is namelijk een onaantrekkelijke mix: hoge uitgaven en slechte zorg. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) stond Amerika op de eerste plaats van kosten voor gezondheidszorg, maar qua dienstverlening kwam het pas op de 37e plaats. Volgens de WHO kreeg 10 procent van Amerika topzorg, moest de grote middengroep het doen met ‘middelmatige zorg’ en kreeg de laagste 5 à 10 procent ronduit slechte zorg. Het resultaat is dat de levensverwachting in de Verenigde Staten lager ligt dan die in Canada, Japan en de grote landen in West-Europa. De gemiddelde Amerikaan leeft minder lang dan de gemiddelde Griek. De kindersterfte in Washington D.C. beweegt zich op derdewereldniveau.
De via het bedrijf verzekerden zijn de grootste groep Amerikanen, ongeveer 55 procent. Daarnaast heeft iedereen van boven de 65 sinds 1965 automatisch een ziektekostenverzekering, Medicare. Daaronder valt 14,5 procent. Medicaid, voor armen, dekt de kosten voor zo’n 20 procent van de Amerikanen. Het echte probleem was altijd dat meer dan 40 miljoen Amerikanen – werklozen, zelfstandigen of werknemers van kleine bedrijven – geen gesubsidieerde verzekering hadden. Ze moesten deze zelf betalen uit hun inkomen na belastingen, nadat ze dus meebetaald hadden aan de wel verzekerden. Veel mensen konden zich dat niet veroorloven of namen het risico zonder verzekering te blijven.
Als sinds de jaren dertig probeerden maatschappelijk bewuste politici, onder wie ook Richard Nixon, daar iets aan te veranderen. Het meest voor de hand liggend zou een single payer-systeem zijn, een ziekenfonds voor alle Amerikanen, met een vaste of inkomensafhankelijke premie en de mogelijkheid om je privé bij te verzekeren. Helaas profiteren zoveel mensen van het bestaande systeem dat hervorming vrijwel onmogelijk is. Obamacare probeerde daar doorheen te breken door feitelijk Medicaid uit te breiden. Onder Obama’s stelsel schaften meer dan 25 miljoen Amerikanen een gesubsidieerde verzekering aan. Bovendien doorbrak hij de perverse regel van verzekeraars om uitkeringen te maximeren en mensen die al problemen hebben te weigeren.
Voor Republikeinen werkte Obamacare als een rode lap op een stier. Meteen al voerden ze campagne met oneigenlijke en zelfs valse argumenten (zoals dat er death panels zouden komen die over euthanasie zouden beslissen). Ze weigerden mee te praten om het plan eventueel aan te passen, bang dat elk toegeven hen zou koppelen aan een succes voor de president. Sinds Obamacare in 2010 werd aangenomen hebben de Republikeinen in het Huis zestig keer gestemd om het terug te draaien. President Obama kon het iedere keer van een veto voorzien. Tijdens de campagne van 2016 beloofde Donald Trump een beter systeem, als het maar niet Obamacare was. Als president bood hij echter niets en wat het Huis en de Senaat op papier zetten, liep stuk op de werkelijkheid dat Obamacare behoorlijk populair was geworden.
Waarom zijn conservatieven er zo op tegen, afgezien van pure afkeer van alles wat Obama tot stand bracht? De kosten natuurlijk. Obamacare is niet zonder kosten, maar dat zijn de andere delen van het ziektekostenplaatje ook niet. Ideologie speelt een rol. Republikeinen willen geen overheidsbemoeienis met zo’n groot deel van wat ze zien als een ‘vrije markt voor gezondheidszorg en verzekeringen’. Ze zijn als de dood voor socialized medicine, artsen en ziekenhuizen die door de overheid betaald worden, ook al stelt niemand dat voor. Maar ze zijn er ook ‘principieel’ op tegen omdat gezondheid een persoonlijke verantwoordelijkheid is en niet de taak van de overheid.
Er zijn ook nog typisch Amerikaanse idioten, soms omdat ze het principe van verzekeren niet begrijpen, soms omdat ze, nou ja, gewoon idioot zijn. Zo zijn er tegenstanders van Obamacare die protesteren dat zij als man moeten meebetalen aan zwangerschapsvoorzieningen. Je hoort hen nooit als prostaatproblemen in de verzekering zijn opgenomen. Een aantal katholieke kloosters en een bedrijf dat zei te werken op ‘christelijke grondslag’ protesteerde tegen de vergoedingen voor anticonceptie die onder uitgebreide regels van Obamacare meeverzekerd moesten worden. Ze mochten hun personeel uitzonderen, vond het Supreme Court in 2014.3
De Republikeinen hadden de ACA-regeling, de Affordable Care Act, zoals hij officieel heette, omgedoopt tot Obamacare in een poging onpopulaire wetgeving aan de president te koppelen. Daarmee schoten ze zichzelf in de voet toen Obamacare een liefkozende naam werd voor een programma dat de overgrote meerderheid van de Amerikanen wil behouden en zelfs uitbreiden. De halfbakken en soms zelfs wrede, asociale plannen van de Republikeinen werden natuurlijk Trumpcare genoemd, en Trump was werkelijk de enige die volhield dat zijn plan beter was dan Obamacare. Toen de Republikeinen in de Senaat niet voldoende eigen mensen konden overhalen ervoor te stemmen, begon Trump presidentiële decreten uit te vaardigen om Obamacare kapot te maken. Vanwege de overheidsrol bij Obamacare is dat inderdaad mogelijk, maar daarmee heeft de president de verantwoordelijkheid voor een eventueel falen wel bij zichzelf gelegd.
Een andere ironie is dat alle onzinnige aanvallen op Obamacare Amerikanen de ogen hebben geopend voor alternatieve systemen. Ze hoeven maar naar Canada te kijken voor een beter plan. Dankzij de Republikeinen kan er nu serieus gepraat worden over een soort ziekenfonds dat iedereen verzekert. Toen Bernie Sanders er in 2016 over begon stond hij vrijwel alleen, twee jaar later is het een serieus onderwerp van discussie onder Democraten. Gegeven de Amerikaanse geschiedenis is het onwaarschijnlijk dat het zover komt, maar als er ooit een beter, meer houdbaar en meer mensen dekkend systeem zal komen, dan is het mede aan de Republikeinen te danken.